Informácie o žiadateľovi

Meno a priezvisko / Názov žiadateľa:

E-mailová adresa

Adresa / Sídlo

Ulica a popisné číslo:

Mesto:

Okres:

PSČ:

Kontaktné údaje

Telefón:

E-mail:

Web:

IČO:

Právna forma:

Organizácia vedená v

Štatutárny zástupca:

Charakteristika organizácie:

Bankové spojenie

IBAN:

BIC/SWIFT:

Informácie k žiadosti

Názov projektu / Predmet žiadosti:

Oblasť podpory:

Cieľová skupina:

Popis a zdôvodnenie žiadosti:

Termín začatia projektu:

Termín ukončenia projektu:

Kontaktná osoba:

Náklady:

Odhadované náklady:

Požadovaná výška podpory:

Konkrétny účel použitia finančnej podpory žiadanej od nadácie:

Ktoré ďalšie organizácie sa podieľajú na spolufinancovaní, resp. boli oslovené:

Čestné vyhlásenie a súhlas

vyhlásenie a súhlas vyhlásenie a súhlas Vyhlasujem, že uvedené údaje sú pravdivé a poskytnuté dobrovoľne. Taktiež vyhlasujem, že som uviedol/-a všetky informácie rozhodujúce pre posúdenie žiadosti. Podaním žiadosti žiadateľ dáva súhlas na zhromažďovanie, spracovanie a uchovanie poskytnutých osobných údajov podľa Zákona č.122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení za účelom posúdenia a zaradenia žiadosti do evidencie Nadácie – Zachovanie dedičstva našich predkov a prípadné uzatvorenie Zmluvy o poskytnutí nadačného príspevku. Tento súhlas je dobrovoľný a platí až do jeho písomného odvolania.

Miesto:

Dátum:

Príjemca je povinný použiť odsúhlasený príspevok v súlade s uvedeným účelom poskytnutia a zaväzuje sa ho riadne vyúčtovať a zdokladovať.